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Mutuelles et acteurs de santé

Détectez la fraude à l'assurance maladie
dans chaque document de santé

Fraude assurance maladie : ordonnances, feuilles de soins, factures, arrêts de travail, chaque pièce est lue et contrôlée.

  • 94,7 % sur ordonnances manuscrites
  • Score de fraude de 0 à 100
  • Hébergé en France, SOC 2
Échangez avec un expertTester un document
4,6 / 5 sur Trustpilot
Remboursement optique #2207Exemple
  • OrdonnancePrescripteur, date et correction lus, manuscrit comprisConforme
  • Facture d'opticienPDF réédité après création, total retouchéAlerte
  • Décompte de Sécurité socialeMontant de base différent de celui de la factureÀ revoir
  • Attestation de droitsNom et période de droits cohérents avec la demandeConforme

Exemple illustratif. Chaque document reçoit un score de fraude de 0 à 100 et une justification test par test.

Le vérificateur de document utilisé par les assureurs, les banques et les grandes entreprises

4,8 / 5
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En bref

Comment repérer la fraude assurance maladie dans un document ?

Côté documents, la fraude à l'assurance maladie et aux mutuelles prend trois formes : la pièce fabriquée, comme un faux arrêt de travail, la pièce modifiée, comme une facture d'optique retouchée, et la pièce recyclée d'un dossier à l'autre. On la repère en lisant chaque document, manuscrit compris, puis en contrôlant le fichier, l'image et la cohérence du dossier.

  1. Lire le manuscrit94,7 % de précision communiquée sur les ordonnances manuscrites, corrections du prescripteur comprises.
  2. RecalculerBase de remboursement, part obligatoire, reste à charge : une facture ou un décompte se recalcule ligne à ligne.
  3. Croiser les piècesMême patient, mêmes dates, mêmes montants entre ordonnance, facture, décompte et attestation de droits.
  4. Lire le fichierLogiciel producteur, éditions successives, dates de modification d'un PDF de facture ou d'attestation.
  5. Repérer les doublonsLa détection de doublons, fondée sur le contenu, fait ressortir une pièce présentée deux fois.
  6. Examiner l'imagePhoto de document retouchée ou générée par IA : K-Detect repère les zones modifiées.
Documents

Les documents contrôlés dans un dossier de santé

Ordonnances

Prescripteur et RPPS, médicaments, dosages et posologies lus, manuscrit et corrections compris.

Feuilles de soins

Actes, dates, praticien et montants, rapprochés de l'ordonnance et de la facture.

Factures et devis de soins

Optique, dentaire, audioprothèse : totaux recalculés, émetteur identifié, devis et facture comparés.

Décomptes de Sécurité sociale

Base de remboursement et part versée face à la facture, éditeur et traces de modification du PDF.

Arrêts de travail

Format du formulaire, dates, prescripteur et traces de retouche sur la copie transmise à l'employeur.

Carte Vitale et attestations de droits

Photo de carte retouchée, éditeur du PDF de l'attestation, cohérence avec l'identité du dossier.

Pièces d'identité

Photo, numéros et dates de l'assuré, cohérents avec l'attestation et la demande de remboursement.

Bulletins de salaire

Salaires de référence des indemnités journalières : net, cotisations et gabarit du logiciel de paie.

Méthode

Les schémas de fraude en santé, document par document

L'Assurance Maladie a détecté et stoppé 723 M€ de fraudes en 2025. Côté complémentaires, l'ALFA a identifié 112 M€ en santé, en hausse de 11,8 %, avec les fausses factures et faux décomptes en tête et la fraude documentaire juste derrière.

Fraude mutuelle en optique, dentaire, audio : la facture qui gonfle le remboursement

L'optique pèse 53 % de la fraude santé identifiée par les complémentaires, devant le dentaire à 15 % et l'audioprothèse à 8 % (ALFA, 2026). Les équipements coûtent cher, les factures se falsifient facilement, et le tiers payant rembourse vite. Les techniques relevées vont de la fausse facture d'opticien au faux décompte de Sécurité sociale, en passant par le montant majoré et l'achat jamais réalisé (Magnolia, 2026). Sur ce type de pièce, trois contrôles font le gros du travail : recalculer la facture, vérifier que le fichier sort bien du logiciel de l'opticien, et comparer facture, devis, ordonnance et décompte.

La fausse ordonnance, fabriquée ou recyclée

En 2025, les pharmaciens ont signalé plus de 10 000 ordonnances suspectes via Asafo-Pharma, et 75 % des signalements se sont révélés fondés (Assurance Maladie, 2026). Le recyclage est l'autre schéma. Dans un dossier cité par l'Assurance Maladie, un fournisseur de matériel orthopédique joignait à ses factures des prescriptions toutes semblables, mêmes signatures, mêmes tampons, seules les dates changeaient. Les premières étaient vraies, les suivantes fausses, pour plus de 280 000 € de préjudice. Une comparaison des pièces d'un même fournisseur le voit tout de suite ; un gestionnaire qui ouvre les dossiers un par un, rarement.

Le faux arrêt de travail et le faux bulletin de salaire

Les faux arrêts de travail, vendus surtout sur les réseaux sociaux, ont représenté 34 M€ détectés et stoppés en 2025, en hausse de 15 %. Le formulaire Cerfa sécurisé, obligatoire depuis le 1er septembre 2025, et la transmission en ligne ont fermé une partie de la porte côté Assurance Maladie. Mais les employeurs et les assureurs prévoyance reçoivent encore des copies. L'Assurance Maladie cite aussi de faux bulletins de salaire fournis pour toucher des indemnités journalières, parfois au nom d'entreprises fictives. Une copie d'arrêt sur un ancien modèle non sécurisé devient un signal en soi.

Contrôles

Lire puis contrôler : où Koncile intervient dans le flux

Pas besoin de deux outils, un pour lire et un pour contrôler : la même analyse extrait les données et rend le score.

Ordonnances manuscrites : garder la correction du prescripteur

Koncile lit le prescripteur et son numéro RPPS, les médicaments, les dosages et les posologies, y compris à la main, avec 94,7 % de précision communiquée sur les ordonnances manuscrites. La leçon apprise chez HealthNet Homecare, au Royaume Uni : quand le médecin raye une valeur imprimée et écrit la bonne à côté, c'est la correction qu'il faut garder. Le contrôle de complétude suit, signature, date, posologie, puis les données partent vers votre logiciel de dispensation ou de gestion par API. Une ordonnance incomplète ressort en exception avec le champ manquant, au lieu d'être ressaisie à la main.

Remboursements et fraude tiers payant : le dossier entier, pas la pièce seule

Sur une demande de remboursement optique, la mutuelle reçoit l'ordonnance, le devis, la facture, le décompte et parfois l'attestation de droits. Koncile lit chaque pièce et vérifie qu'elles racontent la même histoire : même patient, dates dans le bon ordre, montants qui se suivent du devis à la facture puis au décompte. Chaque document reçoit un score de fraude de 0 à 100 et la justification test par test. Les dossiers propres passent, les autres arrivent au gestionnaire avec l'écart déjà pointé, par exemple une base de remboursement du décompte qui ne correspond pas à la facture.

Des règles métier écrites en langage naturel

Chaque organisme a ses règles, et elles changent. Plutôt que de les coder, vous les écrivez en langage naturel dans le template du document : « la date de la facture doit suivre celle de l'ordonnance », « le patient de la facture est celui de l'ordonnance », « la posologie doit être cohérente avec le médicament prescrit ». Koncile applique ces contrôles à chaque pièce et les ajoute au rapport. Vous pouvez commencer par les factures d'optique, là où se concentre la fraude, puis étendre au reste du flux.

Cas pratiques

Données de santé : le cadre à respecter

Une pièce de santé est une donnée sensible, et le contrôle public se durcit. Trois points comptent.

RGPD : des données sensibles par nature

Les données concernant la santé font partie des catégories particulières du RGPD (article 9), avec des garanties renforcées. Un outil de contrôle doit donc limiter ce qu'il garde. Chez Koncile, les documents sont hébergés et analysés en France, chiffrés, supprimés après analyse et jamais utilisés pour entraîner un modèle. Koncile est audité SOC 2 Type II. Le même règlement encadre les décisions automatisées (article 22) : un score de fraude reste une aide à la décision, et le refus d'un remboursement revient à un gestionnaire qui a lu les anomalies.

Fraude sécurité sociale : les verrous publics changent ce qu'il faut contrôler

L'Assurance Maladie ferme les portes une à une. Le formulaire d'arrêt de travail sécurisé est obligatoire depuis le 1er septembre 2025, et les arrêts papier non sécurisés sont rejetés. Près d'une ordonnance de médecin généraliste sur deux est désormais numérique, et certains médicaments sensibles exigent une ordonnance sécurisée depuis le 1er mars 2025. En audioprothèse, la facturation avec carte Vitale est passée de 45 % à plus de 95 % des cas. Pour vos contrôles, un document qui contourne ces verrous, copie papier ou ancien modèle, mérite un second regard.

Assurance Maladie et complémentaires : un partage encore limité

Le projet de loi contre les fraudes sociales et fiscales, voté par l'Assemblée nationale le 7 avril 2026, prévoit d'encadrer l'échange de données entre l'Assurance Maladie et les complémentaires santé, sous le contrôle de la CNIL. L'Assurance Maladie reconnaît elle même qu'aujourd'hui ces échanges restent limités, alors que l'optique, le dentaire et l'audio reposent surtout sur la part complémentaire. En attendant, une mutuelle ne voit que les pièces qu'on lui envoie. Le contrôle de ces documents, fichier, image et cohérence, est le levier qu'elle maîtrise entièrement.

Données

Fraude santé : ce qu'on a appris des bilans 2025

Les deux bilans publiés en 2026 disent où se concentre la fraude, et donc quels documents contrôler en premier.

723 M€de fraudes détectées et stoppées par l'Assurance Maladie en 2025, en hausse de 15 %
53 %de la fraude identifiée en complémentaire santé concerne l'optique, sur 112 M€ (ALFA)
34 M€de faux arrêts de travail détectés et stoppés par l'Assurance Maladie en 2025
75 %des 10 000 ordonnances suspectes signalées par les pharmaciens en 2025 étaient fondées

Les assurés représentent 53 % des dossiers de fraude détectés par l'Assurance Maladie, mais seulement 16 % des montants. Les professionnels de santé libéraux, centres de santé compris, pèsent près des trois quarts du préjudice pour 28 % des cas, dont 138 M€ pour les seuls centres de santé. Les gros montants passent par des factures, des prescriptions et des décomptes émis par des professionnels : des documents qui se recalculent et se comparent. Sur les 1,6 million de documents traités par Koncile, tous secteurs confondus, 5 % présentaient une manipulation ou un fichier transformé.

Source : Assurance Maladie, dossier de presse du 16 avril 2026 ; ALFA, rapport d'activité 2025 (juillet 2026) ; données Koncile 2026

Clients

Ils lisent et contrôlent leurs documents de santé avec Koncile

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HealthNet Homecare

Soins à domicile au Royaume Uni, ordonnances lues avec les corrections du prescripteur. « Le taux de réussite est quasiment à 100 %, même sur un code examen qui n'est pas présent sur le document. »

Votre flux, en démo

Mutuelle, tiers payant, laboratoire ou prestataire : apportez dix documents réels, manuscrits compris. Nous montrons l'extraction et le score de fraude sur vos pièces.

Questions fréquentes

Les réponses courtes, avec des chiffres quand nous en avons.

Discutez avec nous

  1. Regardez d'abord le support : certains médicaments exigent une ordonnance sécurisée depuis mars 2025. Vérifiez ensuite les mentions obligatoires, le numéro RPPS du prescripteur, la cohérence entre médicament, dosage et posologie, et la date. Sur un PDF, le logiciel qui l'a produit et les traces de modification complètent l'examen. Les pharmaciens signalent les cas suspects via Asafo-Pharma.

  2. Depuis le 1er septembre 2025, un arrêt papier doit utiliser le formulaire Cerfa sécurisé, et l'Assurance Maladie rejette les autres. Une copie sur un ancien modèle, reçue par un employeur ou un assureur prévoyance, est donc suspecte. Contrôlez aussi les dates, le prescripteur et le fichier : un arrêt retouché dans un éditeur de PDF en garde la trace. Un faux certificat médical se contrôle de la même façon : prescripteur, dates, mentions obligatoires et fichier.

  3. L'Assurance Maladie a détecté et stoppé 723 M€ de fraudes en 2025, en hausse de 15 % sur un an et au dessus de son objectif de 550 M€. Le montant a triplé depuis 2021. Les professionnels de santé représentent près des trois quarts du préjudice, les centres de santé 138 M€ à eux seuls.

  4. L'optique, qui concentre 53 % des 112 M€ de fraude identifiés en complémentaire santé en 2025 selon l'ALFA, devant les autres professionnels de santé, le dentaire et l'audioprothèse. Par type, les fausses factures et faux décomptes arrivent en tête, suivis de la fraude documentaire.

  5. Avec un modèle d'extraction entraîné sur des ordonnances, qui lit le prescripteur, le RPPS, les médicaments, les dosages et les posologies. Koncile communique 94,7 % de précision sur les ordonnances manuscrites. Ce qui fait la différence : garder la correction écrite par le médecin, pas la valeur imprimée qu'il a rayée.

  6. Sur pièce, trois contrôles sont possibles : la cohérence du numéro de sécurité sociale avec l'identité, la retouche de la photo de carte et, pour l'attestation de droits en PDF, l'éditeur du fichier et ses traces de modification. Les droits ouverts, eux, ne se vérifient qu'auprès de l'Assurance Maladie. Et une vraie carte présentée par un tiers reste invisible sur le document.

  7. En France. Les documents sont chiffrés, analysés sur des serveurs en France, supprimés après analyse sauf si vous les gardez dans votre historique, et jamais partagés ni utilisés pour entraîner un modèle. Koncile est audité SOC 2 Type II et conforme au RGPD.

  8. La pertinence médicale. Koncile vérifie qu'une ordonnance est complète, cohérente et que son fichier n'a pas été retouché, pas que le traitement était le bon. Il ne pose aucun diagnostic, ne connaît pas les droits ouverts de l'assuré et ne voit pas qui présente la carte. Un score élevé reste un signal à vérifier, jamais une accusation.

Pour aller plus loin

  • Assurance Maladie, dossier de presse bilan 2025 de la lutte contre les fraudes, 16 avril 2026 · assurance-maladie.ameli.fr
  • ameli.fr, 723 millions d'euros de fraudes détectées et stoppées en 2025, avril 2026 · ameli.fr
  • Magnolia, l'optique première fraude à la mutuelle santé selon l'ALFA, 22 juillet 2026 · magnolia.fr
  • MoneyVox, le top 3 des fraudes par branche selon l'ALFA, 16 juillet 2026 · moneyvox.fr
  • AutoActu, bilan ALFA 2025, 10 juillet 2026 · autoactu.com
  • RGPD, règlement (UE) 2016/679, articles 9 et 22 · eur-lex.europa.eu

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